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评论:“海恩法则”的启示

http://jczs.sina.com.cn 2006年07月21日 06:50 解放军报
谢亚鹏

  对于事故苗头和发生安全事故之间的关系,飞机涡轮发动机的发明者、德国人帕布斯·海恩曾从飞机飞行安全事故的角度进行深入的剖析后,提出了著名的“海恩法则”。他认为:一起重大的飞行安全事故背后都会有29个事故征兆,每个征兆背后又有300个事故苗头,每个苗头背后还有1000个事故隐患。由此可见,对隐患、苗头、征兆的忽略,是导致意想不到的安全事故发生的罪魁祸首。

  “海恩法则”对我们抓好部队的安全管理工作不无启示。一些单位发生事故后,领导往往“大吃一惊”,连叹“意想不到”。而这些单位的领导平时对安全防事故工作也重视,工作没少做,但为什么还会发生问题呢?这其中一个重要原因,就是抓安全虽然把功夫下在了容易发生问题的一些人和事上,而忽视了那些表面看来不容易发生问题的人和事,也就是忽略了导致安全事故发生的各种隐患、苗头和征兆。2003年12月发生的重庆开县天然气井喷事故就是忽略这些因素的最好注脚——先是现场技术服务组负责人违规操作,卸下回压阀防井喷装置;然后是钻井队技术人员明知违规却并未制止,还指令工人卸下来,钻井队队长可以制止、却也没有及时整改;副司钻违规操作、致使井下液柱压力下降;录井工因工作疏忽、对这一严重违章行为,开始没有发现,后来发现了也没有立即上报……一连串“漏洞”导致井喷事故的发生。

  由此可见,平日注重抓好意想不到的问题,是部队做好安全防事故工作的一个十分重要的方面。所谓意想不到的问题,就是那些被我们平时所忽略了的隐患、苗头、征兆而引发产生的、感到很偶然的问题。这些问题从表面看好像不应该发生,表现出很大的偶然性。其实,必然性存在于偶然性之中,并通过偶然性表现出来。不论发生多么偶然的事故,认真分析起来,总有一定的原因,带有一定的必然性。

  既然意想不到的问题背后都带有必然性,为什么我们往往认识不到呢?从客观上讲,是因为必然性被一些假象掩盖了。虽然这些现象背后潜藏着事故隐患、苗头、征兆,但由于蒙上了一层“不易发生事故”的假象,加之我们一些同志思想懒惰,不善思考,不善于透过现象看本质,造成思想上的麻痹,待事故发生才大吃一惊。因此,防止意想不到问题的发生,对于领导者来说,最重要的就是要懂得辩证法,勤于思考,善于思考,特别要善于打破常规,突破经验的束缚想问题,不仅进行正面思考,而且要“反弹琵琶”,善于从平安无事中找隐患,从常规现象中见异常,从细枝末节中寻苗头。这样才能透过现象发现本质,防患于未然。

爱问(iAsk.com)


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